Anesteziologiya yun ἀν an inkar yun αἴσϑησις hisiyyat lat logos elm keyləşdirmə ağrısızlaşdırma mexanizmini üsul və meto

Anesteziologiya (yun. ἀν-an (inkar), yun. αἴσϑησις- hisiyyat, lat. logos- elm) keyləşdirmə, ağrısızlaşdırma mexanizmini, üsul və metodlarını öyrənən, tətbiq edən tibb sahəsi. Hesab edirlər ki, yunan filosofu Dioskorid ilk dəfə e.ə. I əsrdə mandraqorun narkotik təsirini təsvir etmək üçün anesteziya terminindən istifadə etmişdir.

Anesteziologiya

Elm sahəsi → öyrənir

Təbabət

→ Xəstəliklərin yaranma səbəb və mexanizmlərini, müalicəsini öyrənir

Anesteziologiya

→ keyləşdirmə, ağrısızlaşdırma mexanizm və üsullarını

Yarımbölmə → öyrənir

1721-ci ildə universal etimoloji ingilis lüğətində (ing. Bailey`s) anesteziya "hissiyat qüsuru", Britaniya ensiklopediyasında (1771) "hissiyatdan məhrum olma" kimi göstərilir. Cərrahi əməliyyatların aparılmasına imkan verən yuxuya bənzər hal haqqındakı Oliver Uendel Holmsin (ing. Oliver Wendell Holmes) fikirləri bu sahəni elm kimi öyrənməyə və onu anesteziologiya termini ilə adlandırmağa səbəb olmuşdur.

Müasir anesteziologiya elmi öz tədqiqat və tətbiqat dairəsini daha da genişləndirmişdir. 1989-cu ildə Amerika Anesteziologiya Şurası (ing. American Board of Anesthesiology) bu sahə üzrə mütəxəssislərin hazırlanması və onların sertifikatlaşdırılması təklifini irəli sürür. Bu ixtisas digər tibbi (cərrahiyyə, daxili xəstəliklər, pediatriya, mama-ginekologiya, kliniki farmakologiya, fiziologiya, patologiya) ixtisas biliklərini özündə cəmləşdirərək, dərin bilik tələb etdiyinə görə unikallığı ilə seçilir.

Vəzifələri

1989-cu ildə Amerika Anesteziologiya Şurası tərəfindən aşağıdakı vəzifələr təyin edilmişdir:

Anesteziya öncəsi xəstəyə baxış, məsləhət və hazırlıq;
Cərrahi, mama-ginekoloji, terapevtik və diaqnostik invaziv müdaxilələrdə ağrısızlaşdırma və ya keyləşdirməni təmin etmək;
Pasientin manitor nəzarəti, əməliyyat öncəsi hemostazların (qanaxmaların dayandırılması) aparılması, kritik şok, koma və s. kimi halların aradan qaldırılması;
Reanimasion və intensiv müalicə tədbirlərinin təşkili və icra edilməsi;
Tibb personalına ürək-ağciyər reanimasiya tədbirlərini öyrətmək;
Tənəffüs çatışmazlığının qiymətləndirilməsi və onun süni tənəffüslə idarə edilməsi;
Müalicələrin keyfiyyətini və effektivliyini artırmaq məqsədilə fundamental elmi tədqiqatların aparılması;
Xəstəxananın təşkilatçılıq işində, tibb personallarının rasional idarəçiliyində, təcili yardım sisteminin təşkilində iştirak etmək. Anstiozoloqun üzərinə düşən vəzifə böyükdür .

Tarixi

Alimlər

Avqust Bir
Ceyms Korninq
Henrix Kvinke
Kroford Lonq
Horasi Uells
Uilyam T. C. Morton
Oliver Vendel Holms

Anestezioloji tədbirlər hələ qədim zamanlardan tətbiq edilməsinə baxmayaraq bu sahə ixtisas kimi XIX əsrin ortalarından formalaşmağa başlamışdır. Qədim dövrlərdə tiryəkdən, kok yarpaqlarından, mandraqorun kökündən, spirtdən, flebotomiyadan — huşun itməsinə qədər venanın kəsilməsi ilə qanburaxma metodlarından istifadə edərək tibbi müdaxilələr aparılırdı. Maraqlıdır ki, qədim misirlilər tiryək və hiossiamus — skopolamin kombinasiyasından istifadə edirdilər. Bu kombinasiya indinin özündə də vena daxilinə premedikasiya məqsədi üçün istifadə edilməkdədir. Məqsəd tiryəkin səbəb ola biləcək arzuolunmaz halların (bradikardiyaların — ürək döyüntüsünün kəskin azalması, hypersalivasiyaların — ağız suyu ifrazının hədsiz artması) qarşısını almaq olmuşdur.

Qədimdə sinirlərin sıxaca almaqla sıxılması və ya onların buz vasitəsilə soyudulması regional anesteziyaya səbəb olurmuş. İnklər yerli anesteziya metodundan istifadə etmişlər. Belə ki, kok yarpaqlarını çeynədikdən sonra, tüpürcəklə qarışmış kütlə yaraların üzərinə məlhəm kimi qoyulurdu.

Bu üsulların kamil olmaması ağrı şokundan, ürək-damar, tənəffüs çatışmazlığından xəstələrin tələf olmaları cərrahiyyənin inkişafını ləngidirdi. Adekvat anesteziya metod və preparatlarına ehtiyac yeni axtarışlara səbəb olmuşdur.

İnhalyasion anesteziya

İlk inhalyasion anestetiklər: efir, "şənləndirici qaz" — N₂O, xloroform maddələri olmuşdur.

Efir ilk dəfə Valerius Kordus ing. Valerius Cordus tərəfindən 1540-cı ildə kəşf edilmişdir. Lakin 1842-ci ilə kimi ondan təbabətdə istifadə olunmamışdır. Uilyam Klark (ing. William E. Clark) və Kroford Long (ing. Crawford W. Long) bir-birindən xəbərsiz efirdən xəstələr üzərində işlərkən istifadə etmişlər. Dörd il sonra 16 oktyabr 1846-cı ildə Bostonda Uilyam T. C. Morton ilk dəfə ictimaiyyətə efir vasitəsilə ümumi anesteziyanı nümayiş etdirmişdir. 1960-cı illərə yeni inhalyasion anestetiklərin: , etilen, , trixloretilen və kəşf olunmasına qədər efir yeganə alternativsiz anestetik kimi tətbiq edilmişdir.
N₂O — "şənləndirici qaz" Yozef Pristli tərəfindən 1772-ci ildə analoji olaraq alınmışdır. Yalnız 1800-cü ildə Hemfri Devi , 1844-cü ildə isə Qardner Kolton və Horasi Uells N₂O-dan insan üzərində ümumi anesteziya məqsədilə istifadə etmişlər.
Xloroform ilk dəfə bir-birindən xəbərsiz Yustus von Leybiq (alm. Justus von Leibig‎), Samuel Gutri (ing. Samuel Guthrie) tərəfindən 1844-cü ildə və Yujen Sobeyran (fr. Eugene Souberian) tərəfindən 1847-ci ildə aşkar edilmişdir. Klinikada ilk olaraq xloroformdan ümumi anesteziya məqsədilə Holms Kut (ing. Holmes Coote) 1847-ci ildə istifadə etmişdir. Xloroformdan ilk dəfə olaraq Ceyms Simpson (ing. James Simpson) akuşerlikdə doğuş zamanı ağrıları azaltmaq məqsədilə istifadə etmişdir. Xloroform aritmogen təsirə malik olduğundan ondan uyun müddətli əməliyyatlarada istifadəsindən imtina edilir.
efirlə rəqabətə girəbiləcək anestetik olmuşdur. Lakin onun da efir kimi tez alışma qabiliyyəti təhlükəsiz baxımından əlverişsiz edirdi. Lakin sonralar istehsal olunan tərkibində ftor olan (1951), (1963), (1973) inhalyasion anestetiklər efirlə və siklopropanla müqayisədə tam təhlükəsiz və xoşagəlməz təsirlərin az olmaları ilə fərqlənərək geniş tətbiqlərini tapmışdırlar.
Desfluran yeni dövr anestetiklərindən olub, 1992-ci ildən sintez olunmağa başlanılmışdır. Sələflərindən tez təsirli, bədəndən tez xaric olma, Həlim anestesiya effektliliyi, minimal toksikliyi ilə müsbət şəkildə fərqlənir.

Bu hər üç anesteik preparatlardan yalnız N₂O tzəif təsirli və boğucu xüsusiyyətə malik olmağı 1868-ci ilə kimi geniş tətbiqini taomır. Lakin Edmund Anryus (ing. Edmund Andrews) N₂O-nu oksigenlə qarışıq şəkildə anesteziyada tətbiq edir. Beləliklə də xoşagəlməz hal aradan qaldırılmış olunur. N₂O tezliklə məşhurlaşaraq günümüzə kimi tətbiqini taomışdır. Lakin hal hazırda Avropa klinikalarında artıq N₂O-dan imtina edilməyə başlanılmışdır.

İnhalyasion anestetiklər

Dietil efiri
N₂O
Xloroform
Enfluran
Desfluran
Sevofluran

Yerli və regional anesteziya

Göz həkimi Karl Koller (1857–1944) öz üzərində təcrübə apararaq müəyyən etmişdir ki, kokainin dadına baxdıqda dilin ucunun keyiyir. Heyvanlar üzərində tədqiqatlarını genişləndirdikdən sonra 1884 ildə ilk dəfə olaraq insanda apardığı göz əməliyyatında kokain məhlulundan müvəffəqiyyətlə keyləşdirmə məqsədilə istifadə etmişdir. Bubunla da Carl Koller yerli keyləşdirmənin atası kimi elm tarixinə daxil olmuşdur.
1885 ildən Uliyam Halsted (1852–1922) diş əməliyyatlarında kokaindən infiltrativ anesteziya məqsədi üçün istifadə etməyə başlamışdır. 1888-ci ildə Maksimilian Oberst barmağın nəqli anesteziyasını həyata keşdir. Belə ki, Maksimilian Oberst barmaq oynağından bir qədər yuxarıda hər iki tərəfdə dəri dezinfeksiya edildikdən sonra nazik kanüle vasitəsilə 1–2 ml yerli keyləşdirici inyeksiya etməklə müvafiq sinirlərin (lat. N. digitalis palmaris proprius, N. digitalis dorsalis proprius) cavabdeh olduqları nahiyəni keyləşdirməyə nail olmuşdur.
Alman həkimi Karl Lüdviq Şlerx (1859–1922) 1892 ildə yerli keyləşdirici preparat inyeksiya etməklə keyləşmiş nahiyyədə cərrahi müdaxilə etməklə ifiltrativ anesteziyanı təqdim etmişdir.
İlk dəfə olaraq Almaniyanın Kil şəhərində diaqnostik punktat almaq üçün 1891 ildə lumbal punksiyanı icra etmişdir. Bu məqsədlə o, itibucaqlı "Kvinke iynəsini" icad etmişdir.

Yerli keyləşdiricilər

İlk dəfə olaraq Avqust Bir (1861–1949) assistenti Avqust Hildebrant ilə 1898 ildə Kildə kokain məhlulunu onurğa kanalına yeridərək, regional anesteziyanın bir növü olan spinal (onurğa beyni) anesteziyasını icra etmişdir. Lakin anesteziya kəskin başağrıları, öyümə, qusma əlamətli fəsadlara səbəb olmuşdur.
1885 ildə amerikalı Ceyms Leonard Korninq eini sınağı – onurğa kanalına kokain inyeksiyasını icra etmişdir. Lakin müdaxiləlin Korinq tərəfindən nə dərəcədə düzgün icra edildiyi hələdə şübhə doğursa da onu metodun ilk icraçısı sayırlar.
1908 ildə isə avqust bir regional anesteziyahın bir növü olan venadaxili regional anesteziyanı sınaqdan keçirdmişdir.

XX əsrin əvvəllərindən sinal anesteziya sezar kəsiyində istifadə edilmişdir. 1930 ildə spinal anestiziya zamanı ilk ölüm halı qeydə alınmasından sonra bu metoddan istifadə edilmir. lakin 1950-ci illərdən başlayaraq bu metoda daim müraziət edilmiş və inkişaf etdirilmişdir. Günümüzdə bu metod demək olar ki, sezar əməliyyatları üçün anesteziyanın ən məğbul metodu sayılır. *

1931 ildə Doqliotti peridural boşluğu əldə etməyin "müqavimətin itməsi" metodunu tətbiq etmişdir.
1933 ildə isə Qutierrez peridural boşluğu əldə etməyin "asılmış damcı" metodunu tətbiq etmişdir.
1945 ildən peridual boşluğun kateterizasiyası üçün Tuohy – iynəsi tətbiq edilməyə başlanılmışdır.
1949 ildə Çurbelo ilk dəfə olaraq fasiləsiz peridural anesteziya metodunu tətbiq etmişdir.

Vena daxili anesteziya

Vena daxili anestetiklər

Propofol
Tiopental Na
Midazolam

Anestiziyanın bu üsulu 1855-ci ildə Aleksandr Vud (ing. Alexander Wood) tərəfindən şprist və iynə icad edildikdən sonra tətbiqini tapmağa başlamışdır. Vena daxili anestetiklərdən barbituratların sintezinə 1916-cı ildən Fişer alm. Fischer‎ və fon Merinq ing. Nering tərəfindən başlanılmışdır. Anesteziya üçün istifadə olunan ilk barbiturat dietilbarbitur turşusu (barbital) olmuşdur. 1927-ci ildə heksobarbital sintez edildikdən sonra onların tətbiqi geniş vüsət alır.

1932-ci ildə Volviler (yun. Volwiler) və Tabern tərəfindən sintez edilmiş, ilk dəfə Con Landi (ing. John Lundy) və Ralf Uoters (yun. Ralph Waters) tərəfindən 1934-cü ildə klinikada giriş narkozu — induksiya məqsədilə tətbiq edilmişdir. Bu preparat günümüzdə də giriş narkozu — induksiya üçün geniş tətbiq olunmaqdadır.
Metoheksital ilk dəfə 1957-ci ildə V. K. Steltinq (ing. V.K. Stoelting) tərəfindən klinikada tətbiq edilmişdir. Bu preparat da günümüzdə giriş narkozu — induksiya üçün geniş tətbiq olunmaqdadır.
Midazolam 1976-cı ildə sintez olunmuş, premedikasiya, induksiya, potensiya edici anesteziyalarda geniş istifadə olunur.
1962-ci ildə Stivenson tərəfindən sintez olunmuş, klinikada 1965-ci ildə Korssen (ing. Corssen) və Domino tərəfindən tətbiq edilmişdir. 1970-ci ildən geniş tətbiqini tapmışdır. Ketamin ilk vena daxili anestetikdir ki onun qan dövranı və tənəffüs sistemlərinə neqativ təsiri demək olarki yox dərəcəsindədir.
1972-ci ildə sintez edilmişdir. Etomidatın qan dövranı və tənəffüs sistemlərinə neqativ təsiri minimaldır.
Propofol 1989-cu ildən isə demək olar ki, kütləvi tətbiqini tapır. Preparatın həlimliliyi ambulator anesteziya üçün onu əvəzsiz etmişdir.

Miorelaksantlar

1942-ci ildə Harold Qriffit tərəfindən aktiv elementi tubokurarin olan kurare preparatlarının tətbiqi anesteziologiyada yeni inkişaf mərhələsi kimi sayılır. Beləliklə də anesteziya monokomponentli mərhələdən polikomponentli mərhələyə qədəm qoymuş olur. Əvvəllər müvafiq anestezioloji effekt bir komponent vasitəsilə təmin olunurdusa indi bir neçə preparatların tətbiq olunması onların toksik təsirlərini minuma endirmiş olur. Miorelaksantlara qədər əzələləri süst etmək, boşaltmaq üçün xəstəyə yüksək dozada, toksiki həddə qədər anestetiklər yeritmək lazım gəlinirdi ki, bu da ürək-damar, tənəffüs çatmamazlıqlarına səbəb olurdu. Çox vaxt ağır xəstələr yüksək dozaya tab gətirməyib elə əməliyyat masası üzərində tələf olurdular. Miorelaksantlar anesteyiza törətmir, lakin əzələ süstlüyü törədəbilmə qabiliyyətinə görə anesteziyanın vacib komponentidir. Miorelaksantlar anestetiklərin dozalarını terapevtik həddə qədər endirilməsinə və anesteziyanın keyfiyyət baxımında yaxşılaşdırılmasına, tənəffüsün süni olaraq idarə olunmasını təmin etməyə səbəb oldu. 1949-cu ildə qısa müddətli təsirə malik relaksantların nümayəndəsi suksinilxolun sintez olunur və 1951-ci ildən klinikada təbiqini tapır.

İxtisasın formalaşması

Anesteziya

Ceyms Simpson və dostları xloroformun təsiri altında
Həkim anestezioloq (1922)
XIX əsrdə anesteziya ləvazimatları
Morton inhalyatoru

ABŞ-də efir vasitəsilə ümumi anesteziyanın nümayişindən sonra, onun İngiltərədə tətbiqinə başlanılır. Anesteziologiyanın atası Con Snou ing. John Snow bu sahədə özünü tədqiqtlara həsr etmiş ilk həkim sayılırdı. Con Snou ilk dəfə efir əsasında ümumi anesteziyanın fiziologiyasını tədqiq etmişdir. 1847-ci ildə Con Snou ümumi anesteziya — "Efir inhalyasiyası haqqında" (ing. On the Inhalation of Ether) ilk kitab nəşr etmişdir. Xloroform kəşf edildikdən sonra o, xloroform inhalyatorunu icad edir. Onun ikinci kitabı "xloroform və digər anestetiklər" (ing. On Chloroform and Other Anestheticus) 1858-ci ildə nəşr edilmişdir. Onun vəfatından sonra həkim-anestezioloq kimi yerini Cozef T. Klover (ing. Joseph T. Clover) tutur. Klover ilk dəfə anesteziya zamanı xəstənin nəbzini nəzarətə götürmüşdür. O, tənəffüs yollarının obstruksiyası (tutulması) zamanı ilk punksion müdaxiləsini icra etmişdir. XIX əsrin aparıcı ingilis anestezioloqlarından olan Ser Fredrix Hyuitt (ing. Friederick Hewitt) yuxarı tənəffüs yolunu sərbəst keçiriciliyini təmin etmək üçün ağız-udlaq hava borusunu icad etmişdir. İlk anesteziologiya dərsliyi məhz onun qələmindən çıxmışdır. 1893-cü ildə C. F. Silk (ing. J.F.Silk) İngiltərədə ilk dəfə həkim-anestezioloqlar assosiyasiyasını (ing. the Society of Anesthesists) təsis etmişdir.

İxtisas hazırlığı

Almaniya — Anesteziologiya ixtisasına yiyələnmək və mütəxəssis olmaq üçün ümumi 6 illik tibbi təhsildən sonra xəstəxananın klinikasının müvafiq şöbəsində daha 5 il tam ştatla işləyərək fəaliyyət göstərməli, bütün anesteziya metodlarına və intensiv terapiya tədbirlərinə səlis yiyələnməli və tələb olunan sayda bütün anesteziya (1800 dəfə) və reanimatoloji tədbirləri, intensiv terapiya metodlarını sərbəst icra etməlidir. Bundan sonra mütəxəssisliyə iddiaçı müsbət xasiyyətnamə əsaasında Həkimlər palatasında imtahan vermək üçün qeydiyatdan keçərək imtahanı müvəffəqiyyətlə verən iddiaçı mütəxəssis diplomuna layiq görülür. Almaniyada ilk həkim-mütəxəssis anestezioloq adına 27 may 1952-ci ildə Saarlanddan Verner Zaurvayn layiq görülmüşdür.
Avstriya — ali tibbi təhsildən sonra daha 6 il davam edir. Bu müddətin 6 ayını terapiya — daxili xəstəliklər, 6 ayını cərrahiyyə, 1 ilini intensiv terapiya — reanimatologiya, 3 ilini isə anesteziyalogiya bölmələri üzrə xəstəkananın klinikasında çalışdıqdan və imtahanı müvəffəqiyyətlə verən iddiaçı mütəxəssis diplomuna layiq görülür.
ABŞ — ali tibbi təhsildən sonra daha 4 il davam edir və rezidentura adlanır. Müddət bitdikdən, şifahi və yazılı imtahan müvəffəqiyyətlə verildikdən sonra 10 il müddətinə sertifikat verilir. 10 ildən sonra "ağrı müalicəsi", "uşaq anesteziologiyası", "ürək-damar anesteziologiyası" üzrə təkmilləşmə keçməsi tövsiyə olunur.

İstinadlar

C. Koller: Vorläufige Mittheilung über locale Anästhesirung am Auge. Beilageheft zu den Klinischen Wochenblättern für Augenheilkunde, 1884; 22: 60–63
H. A. Adams, E. Kochs, C. Krier: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36: 262–267. DOI 10.1055/s-2001–14470 PMID 11413694
C.-L. Schleich: Die Infiltrationsanästhesie (lokale Anästhesie) und ihr Verhältnis zur allgemeinen Narkose (Inhalationsanästhesie). Verhdlg. dtsch. Ges. Chir. 1892; 1: 121–127
Quincke HI: Die Lumbalpunktion des Hydrocephalus. Berl Med Wochenschr 1891;28:929–33
A. Bier: Versuche über die Cocainisierung des Rückenmarks. Dtsch Z Chir 51 (1899): 361–368
Oehme, Peter: Rückenmarksanästhesie mit Kokain: Die Prioritätskontroverse zur Lumbalanästhesie. 2010-08-24 at the Wayback Machine Dtsch Arztebl 1998;95(41):A-2556–8
A. Bier: Ueber einen neuen Weg Localanästhesie an den Gliedmassen zu erzeugen. Arch. klin. Chir. 1908; 86: 1007–1016
Gogarten W, Van Aken H: A century of regional analgesia in obstetrics. 2009-07-10 at the Wayback Machine Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):773–5. PMID 11004024
M. Heck, M. Fresenius, Repetitorium Anaesthesiologie. Vorbereitung auf die anästhesiologische Facharztprüfung und das Europäische Diplom für Anästhesiologie, səh. 173 ISNB 3-540-67331-8 Springer 2001

Mənbə

Cheng E. Y., Kay J. (eds) manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott 1990. (ing.)
Little D. M. Jr. Classical Anesthesia Files. Wood Library -Museum os Anesthesiology, 1985. (ing.)
Lyons A. S. Petrucelli R. J. Medicine: An Illustrated Hystory. Abrams, 1978. (ing.)

Xarici keçidlər

Türk Anestezioloji ve Reanimasyon Derneği 2013-07-05 at the Wayback Machine
European Society of Anesthesiology
American Society of Anesthesiologists

Həmçinin bax

Tibb ilə əlaqədar bu məqalə qaralama halındadır. Məqaləni redaktə edərək Vikipediyanı zənginləşdirin.

[1] C. Koller: Vorläufige Mittheilung über locale Anästhesirung am Auge. Beilageheft zu den Klinischen Wochenblättern für Augenheilkunde, 1884; 22: 60–63

[Adams-2] H. A. Adams, E. Kochs, C. Krier: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36: 262–267. DOI 10.1055/s-2001–14470 PMID 11413694

[3] C.-L. Schleich: Die Infiltrationsanästhesie (lokale Anästhesie) und ihr Verhältnis zur allgemeinen Narkose (Inhalationsanästhesie). Verhdlg. dtsch. Ges. Chir. 1892; 1: 121–127

[4] Quincke HI: Die Lumbalpunktion des Hydrocephalus. Berl Med Wochenschr 1891;28:929–33

[5] A. Bier: Versuche über die Cocainisierung des Rückenmarks. Dtsch Z Chir 51 (1899): 361–368

[Oehme-6] Oehme, Peter: Rückenmarksanästhesie mit Kokain: Die Prioritätskontroverse zur Lumbalanästhesie. 2010-08-24 at the Wayback Machine Dtsch Arztebl 1998;95(41):A-2556–8

[7] A. Bier: Ueber einen neuen Weg Localanästhesie an den Gliedmassen zu erzeugen. Arch. klin. Chir. 1908; 86: 1007–1016

[8] Gogarten W, Van Aken H: A century of regional analgesia in obstetrics. 2009-07-10 at the Wayback Machine Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):773–5. PMID 11004024

[M._Heck,_M._Fresenius-9] M. Heck, M. Fresenius, Repetitorium Anaesthesiologie. Vorbereitung auf die anästhesiologische Facharztprüfung und das Europäische Diplom für Anästhesiologie, səh. 173 ISNB 3-540-67331-8 Springer 2001